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億興:后疫情時代公共衛生人才培養的若干思考

標簽:億興注冊 發布時間: 2020年04月27日 09:30:05 次瀏覽

億興:后疫情時代公共衛生人才培養的若干思考

后疫情時代公共衛生人才培養的若干思考

當前,我國新冠病毒肺炎疫情防控形勢持續向好。疫情發生以來,在疫情成為全國性的人民戰爭、總體戰和阻擊戰之后,國家采取了一系列的公共衛生干預措施,取得較好的效果,疫情得到迅速遏制,堅定了廣大民眾的抗疫信心,為國際上其他國家抗疫提供了有效的模式和經驗。這些公共衛生干預舉措的有效實施,在一定程度上體現了我國公共衛生應急體系決策的科學化,以及公共衛生應急體系與社會治理體系的有機協同。

公共衛生應急體系是國家治理體系的重要組成部分,公共衛生安全是國家總體安全的重要組成部分。中央強調,針對這次疫情暴露出來的短板和不足,要完善重大疫情防控體制機制,健全國家公共衛生應急管理體系。這次抗擊新冠病毒肺炎疫情,是對我國治理體系和治理能力的一次檢驗和考驗,也是提高我國治理體系和治理能力的一個契機。

在新的形勢下,國際上提出了回歸社會模式的“公共健康3.0”和實現人類、動物和環境整體健康的“One Health”理念;我國最近也已提出要將與人民健康密切相關的生物安全納入國家安全范疇。從邏輯關系上,與臨床醫療主要處理個體健康問題相比,公共衛生主要關注人群健康,并以社會動員和系統應對為主要模式。

健康中國的戰略需求和預防為主的衛生方針,加之本次疫情對國家經濟社會和人民健康帶來的巨大影響,對我國公共衛生體系改革發展提出了迫切需求,而相關的公共衛生教育與人才培養是最基礎性和根本性的工作。

后疫情時代的公共健康人才培養需求

公共衛生和公共健康的英文均為Public Health,但公共衛生往往被理解為一個行業(主要指衛生健康)的概念,而不是一個社會系統的概念。為此,筆者將嘗試從公共健康的角度進行討論,其中公共衛生人才是討論的主體。

首先,需從行業模式向社會模式轉變。

當前公共衛生正在回歸社會模式。筆者觀察到,一些發達國家醫療投入居高不下,且在持續增加,但仍存在包括重大疾病發生增加、健康指標和人均預期壽命下降等問題,原因歸結為醫療與健康的脫節。人的健康影響因素中,單純醫療的貢獻占20%,社會經濟因素、健康行為、物理環境等“影響健康的社會決定因素”占80%,但很多國家往往把大部分資金投在占比20%的醫療上。

由此,國際上提出“公共健康3.0”概念,賦予公共衛生機構權力,使他們有能力通過社會動員并充分利用數據和資源解決影響健康的社會、環境和經濟因素,包括經濟發展、教育、運輸、餐飲、環境、住房、安全的社區等。要求公共衛生領導人不僅是政府職能部門負責人,同時還應該是所管轄地區的首席健康戰略官。公共健康3.0理念比較適合對重大疫情的應對,特別是地方政府衛生部門領導如何承擔首席健康戰略官的角色,如何與跨醫療機構以外的其他部門合作等。因此,隨著公共衛生從行業模式向社會模式轉變,對于培養復合型公共健康人才和首席健康戰略官提出了迫切需求。

其次,需從單純關注人的健康向關注人—動物—環境整體健康轉變。

“One Health”(大健康或公共健康)理念隨著近年來新發突發傳染病和人畜共患病等新型流行性傳染病的不斷增加而興起,旨在擴大人類、動物和環境三方健康領域的跨學科合作。要求公共衛生專業人員、臨床醫生和獸醫等人員之間有更多的交流與合作,要有系統性和全鏈條思維,以實現整體健康的目標。由于近80%的急性傳染病來自動物,人和動物之間的關系越來越密切。未來也對如何培養符合One Health理念、從單純關注人的健康向同時關注人類—動物—環境整體健康轉變的公共健康人才提出了明確需求。

第三,新型生物技術和數字技術將在公共健康保障中發揮更大的作用。

當前,生物安全的概念已從生物防御拓展到健康安全,其中應對重大傳染病(新發和突發傳染病)是核心任務。本次新冠肺炎疫情背后反映的生物安全問題可能重塑醫療衛生格局,例如更加重視病原檢測與溯源、生物疫苗、抗病毒創新藥等生物醫藥技術,也對健康醫療信息化的需求更加迫切。國家科技戰略也提出,把生物技術作為基盤技術擺在國家科技發展全局的核心位置,形成我國科技創新體系的戰略布局,支撐健康中國、美麗中國、平安中國的建設發展。習近平總書記指出,要鼓勵運用大數據、人工智能、云計算等數字技術,在疫情監測分析、病毒溯源、防控救治、資源調配等方面更好發揮支撐作用。因此,對培養人群健康相關的疾控專家、公共衛生醫生、公共衛生科學家、公共健康信息學和大數據方面的人才也提出了明確需求。

當前我國公共健康人才培養存在的問題

健康中國戰略強調疾病預防和健康促進是最經濟最有效的健康策略。但目前我國醫藥衛生人才培養重心和政府投入總體上仍存在“重醫療、輕預防”的問題,尚未完成從以治病為中心向以健康為中心的轉變。

首先,我國公共衛生人才培養總體數量和質量不足,且因社會地位和待遇不高造成人才流失嚴重。

“健康中國”建設需要大量高素質公共衛生人才,現有公共衛生教育和人才供給不能適應新挑戰和新要求。《全國醫療衛生服務體系規劃綱要(2015-2020年)》提出“到2020年,我國每千常住人口公共衛生人員數達到0.83人”,而2017年我國每千常住人口公共衛生人員數僅有0.61人, 缺口較大。根據2018年中國衛生健康統計年鑒數據:人員規模方面,我國執業(助理)醫師隊伍中,公共衛生醫師只有11.4萬人,僅占3%,遠小于口腔醫師(21.7萬人)、中醫醫師(57.6萬人)和臨床醫師(270萬人)。近幾年參加國家醫師資格考試的臨床、口腔、中醫醫師的人數均在增加,唯獨公共衛生醫師的考生持續減少。學歷結構方面,我國各級疾病預防控制中心人員中,超半數(54%)人員僅為專科學歷,約三分之一(37%)為本科學歷,具有研究生學歷者僅占7%。億興我國由于預防醫學等公共衛生專業畢業生的待遇普遍不高、公共衛生人員職稱晉升相對困難、成就感和社會地位較低,導致公共衛生專業的生源質量存在較大問題,畢業后轉行比例很高,人才流失嚴重。

其次,醫療系統和公共衛生系統人才培養相互獨立,不利于重大疫情中防控、治療和科研緊密結合。

我國多數醫學院校公衛人才與醫療人才的培養相對獨立,醫學教育中臨床醫學和預防醫學的教學交叉較少, 臨床醫學背景學生參與公共衛生實踐的機會很少。由于傳染病的突發性特點,我國疾病防控體系在無疫情時會長時間處于一種“待命”狀態,疾控人員得不到充分的鍛煉,意識容易淡薄、技能容易滑坡。而醫院經常高負荷工作,醫務人員臨床技能反復錘煉,但公衛知識和技能薄弱。國家對公共衛生執業醫師處方權的限制,使其無法接觸臨床工作,久而久之,醫療系統和疾控系統之間的鴻溝越來越大。在此次疫情發生早期,臨床醫生從個案診治中已經隱約感覺到問題的嚴重性及人傳人的可能性,但沒有一支專業高效的公共衛生隊伍能夠及時在第一時間深入現場,進行細致、縝密的流行病學調查和及時確診問題。

第三,目前的問題不是取消公共衛生與預防醫學本科教育,而是應該以提高人才培養質量為根本宗旨。

疫情下,有不少圍繞我國疾病防控體系改革和醫學教育改革的建議。目前有聲音建議逐步取消公共衛生與預防醫學本科專業,將其定位于寬口徑、強基礎的醫學本科基礎之上的公衛研究生教育。但筆者認為,這種培養方式,在現階段難以滿足當前健康中國戰略和預防優先方針對公共衛生人才的巨大需求。

國際上公共衛生人才培養有兩大顯著趨勢:一是大力發展本科教育。從碩士起點培養公衛學生是美國初期模式,但為應對公共衛生人才不足的問題,從2004年起增設公共衛生本科學位。根據美國公共衛生學院和學位項目委員會(ASPPH)最新數據,2018年通過認證的院校/學位項目共培養61453名公共衛生專業學生,其中本科、碩士和博士生的比例分別為37%、49%和14%,公衛本科畢業生超過了三分之一。二是大力發展公共衛生碩士和其他相關學科的雙學位聯合教育,培養交叉型和復合型人才。與公共衛生碩士(MPH)交叉的學位領域包括臨床醫學、口腔醫學、文學、護理學、法律、社會工作、工商管理、獸醫等。我國可以借鑒國際經驗并考慮國情,以提高公共衛生與預防醫學的人才培養質量為核心任務。

提高我國公共健康人才培養質量的政策建議

重大傳染病和生物安全風險是事關國家安全和發展、事關社會大局穩定的重大風險挑戰。重大傳染病防控可類比軍事國防,需要最優秀的人才。總體上,建議從國家安全和全民健康的戰略高度重視公共健康人才培養。在公共健康3.0、One Health、生物安全與健康安全等理念下,把公共衛生與預防醫學、臨床醫學、人畜共患病、環境與健康等與人群健康相關的人才統稱為公共健康人才,其中公共衛生與預防醫學是主體。從大健康和國家安全的高度,系統規劃我國公共健康人才的教育與培養。

第一,構建以大健康為中心、覆蓋院校教育——畢業后教育——繼續教育全鏈條的公共健康人才培養體系。

在基本原則方面,院校教育的本科生強調“核心能力”,學術學位研究生強調“創新能力”,專業學位研究生和繼續教育強調“崗位勝任力”。在畢業后教育階段建立公共衛生醫師規范化培訓制度,納入住院醫師規范化培訓體系統一管理。在院校教育方面,將培養實踐導向的公共衛生碩士專業學位(MPH)作為主流學位,但建議MPH招生不限于醫療衛生行業,將入口拓寬至相關行業,寬口徑培養公共衛生復合型人才。建議減少學術型碩士并逐漸過渡為學術型博士為主,建議逐步加大公共衛生專業博士的培養。為了提高我國疾控人員的人才培養質量,建議逐步減少公共衛生和預防醫學專科生招生,盡快實現公共衛生與預防醫學本科生起點培養,從而提高公共衛生生源質量。在國家醫學人才管理層面,將公共衛生醫師與臨床醫師置于同等重要的位置。

第二,推動公共衛生與預防醫學專業認證制度,建立國家標準,提高人才培養質量。

由于不同的公共衛生學院的教學培養內容不一,且不像臨床醫學人才培養質量與臨床醫師專業能力較容易受社會認同,國際上近年一直積極推動公共衛生學院的評估和公共衛生醫師的專業認證。主要方式有兩種:一是針對公共衛生學院的評估;二是針對公共衛生學院畢業生的專業認證考試。

根據健康中國發展需求,可以考慮逐步推進公共衛生學院的評估和公共衛生醫師的專業認證。在學院評估方面,建議由教育部設立公共衛生學院評估機構,對所有公衛學院教學質量和培養模式進行論證和評估,這些論證信息可提供給各級疾控部門和公衛機構選才作參考。對于公衛人才培養不能達標的學院,要求制定整改和調整方案,全面提高我國的公衛人才培養質量;在畢業生資格認定方面,目前,我國公衛學院畢業生不需要參加論證考試,就可以從事公共衛生相關工作。國際上近年來已經開始推動公共衛生專業認證考試并規定只有通過認定的公共衛生學院的畢業生才能報考,以了解公共衛生學院畢業生是否真的具備公共衛生核心知識和能力,并期望通過認證考試制度促使各公共衛生學院調整教學方向和培養方案。這與我國的公共衛生執業醫師考試是類似的。我國目前有教育部臨床醫學、護理學專業認證,但尚未推動公共衛生與預防醫學專業認證,建議設立國家標準,盡快推動對我國目前公共衛生學院的評估。

第三,為應對多元化健康影響因素,注重核心知識能力課程和跨領域學位課程并重。

2019年《國務院關于實施健康中國行動的意見》將“居民主要健康影響因素得到有效控制”納入總體目標之一。而在2016年《“健康中國2030”規劃綱要》中對應的表述是“健康危險因素”。從“危險因素”到“影響因素”,一詞的改變反映了我國公共衛生理念也正在發生變化。

為應對多元化的健康影響因素,建議注重公共衛生教育核心知識能力課程和跨領域學位課程并重。國際上公共衛生教育強調公共衛生碩士(MPH)學位,其課程同時重視流行病學、生物統計、環境衛生、衛生政策與管理、社會行為科學五項核心知識能力,以及信息傳播與大數據、領導能力、公共健康生物學、系統性思維等跨領域專業素養。培養的公共衛生人才,能了解多層面的健康影響因素,并且在面對健康問題時,可以提出不同方面的解決方案。目前我國公共衛生學院課程設置重預防、輕應急,重公衛專業本身、綜合學科培養不足,公衛和文、理、醫、工、經的融合不足。因此,現有公共衛生學院的課程設置應做調整,特別是綜合型大學的公共衛生學院,借助政治、社會、經濟、公共管理、大數據等多學科交叉的優勢,重視應急防疫方面的人才培養和雙學位教育,快速培養一批既懂得公共衛生,又懂得系統防疫、應急響應的人才隊伍。

第四,在院校教育、畢業后教育和實際工作中加強醫療體系和疾控體系的建制性交流。

建議醫學院加強與疾控部門的合作,包括本科生、研究生培養以及以疾病防控為導向的科學研究等方面。建議推動省級疾病預防與控制中心(CDC)與設有公衛學院高校的密切結合。建議在臨床醫生教育培養過程中強化疾病預防控制教育。使臨床醫生具備早期發現傳染病個案的能力,及早上報疾控部門并積極參與控制疫情,可避免之后多米諾骨牌式的社會經濟巨大損失。早期發現慢性病征兆,及早告知患者并控制進展,可避免后期連鎖反應式的個體損失。國外主要通過住院醫師規范化培訓之前的一年公共衛生碩士(MPH)教育,培養身處人群接觸第一線的臨床醫生具備相應的公共衛生知識和處理能力。建議我國可參考推動臨床醫生的MPH教育。鑒于醫療和疾控系統相互獨立和缺乏建制性交流的現狀,建議探索設立相關的學者計劃和科研項目,建立人才從醫院向疾控中心流動的激勵機制,促進疾控中心高素質人才儲備,以在關鍵時刻指導醫院的疫情控制工作。

第五,加強對地方衛生健康管理部門負責人的疾病防控和應急防疫方面的教育培訓。

公共健康3.0理念要求地方公共衛生領導人要成為“首席健康戰略官”。疫情暴發后,作為政府管理體系中最專業的各級衛生健康管理部門干部是關鍵隊伍,是公共衛生事件中的早期指揮主體,需要對所在地的衛生疫情有整體了解并作防控布局,這對負責人的專業背景提出了明確要求。在我國當前推進國家治理能力現代化的背景下,讓政府領導干部特別是一把手切實理解疾病預防控制,包括防控突發傳染病、慢性病和環境危害,對人民健康、社會穩定和經濟發展有著極其重大的意義。考慮到地方衛生健康管理部門是一種專業性極高的技術行政部門,為避免“延誤戰機、誤判錯判”,應該要求公共衛生行政負責人需具有醫學和公衛的教育和實踐背景。同時,建議國家層面出臺具體舉措,加強對地方衛生健康行政管理部門負責人在疾病防控和應急防疫方面的定期教育培訓,經常性強化疾控意識,逐步成為一種建制化的學習和培訓機制。

總之,應該高度重視后疫情時代我國公共健康人才培養,建立現代化的疾病防控體系和高質量人才隊伍體系,強化公共衛生應急體系在國家治理體系的地位和作用,保障我國經濟和社會的可持續發展。

(作者為北京大學常務副校長、醫學部主任,中國工程院院士)

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